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美国访问学者有哪些常见的医疗保险类型?
文章来源:知识人网整理       更新时间:2019年10月28日

  PPO、HMO、 POS是管理式医疗保险(Managed Care)中最常见的三种保险计划类型。

  一、 优选医疗机构保险 (Preferred Provider Organization,PPO)

  优选医疗机构保险(Preferred Provider Organization,PPO)是介于按服务收费保险(Fee for Service)和健康维护组织(HMO)之间的一种自选式保险计划。保险公司通常会将PPO的医疗方式分为in-network(医疗网)跟out-of-network。去看in-network的医生需要先支付Co-Pay(类似挂号费),和HMO计划类似。如果去看out-of-network的医生,需要先支付所有的医疗费用,之后再填claim向保险公司申请退款。保险公司会定一个自付额(Deductible),超出自付额之外的部分,保险公司会支付一个固定的比例,例如是80%,保险公司会将这笔钱退还给您。剩下的20%您必须自己负担。

  PPO的优点是它给予您更多的选择性。投保人不需要指定基础保健医生,看专科医生也不需要通过基础保健医生转诊去看专科医生。参加PPO保险计划有更多的选择医生医院的权利,但PPO的保险费通常比HMO更高。

  二、健康维护组织(Health Maintenance Organization,HMO)

  HMO是管理式医疗保险计划中最便宜的类型,保险费相对比较便宜,病人看病后自付费用的比例也较低。

  选择HMO的人只能看医疗网(network)里面的医生,所谓的network就是指跟这家保险公司HMO Plan签约的医生,一般可以上保险公司的网站查询有哪些医生在network里面。

  您需要指定一个家庭医生(primary care physician, PCP),每次看病都得先去找您的家庭医生。如果要看专科医生,必须由家庭医生帮您转诊(referral)。

  这种模式的优点是保健医生比较熟悉您的整体健康状况,能够协调治疗。缺点是,病人必须通过基础保健医生转诊才可以去看专科医生或住院治疗,有时候这种转诊方式可能拖延病人的治疗。

  HMO原来的用意是有效地管理医疗资源,因此有较多的限制。但也正因为如此,有些医生不接受HMO的病人,造成有保险没医生可看的窘况。另外,HMO对于药品跟治疗方式有限制,HMO可能不愿意支付一些比较贵的药及疗程,因此您有可能得不到较好的医疗服务。

  三、定点服务组织(Point-of-Service,POS)

  定点服务组织(Point-of-Service, POS) 是一种结合HMO和PPO的保险形式。它比HMO有更多的选择性,同时也比PPO的费用更低。POS也有自己的医疗保健网络。与HMO一样,POS的会员需要指定家庭医生(Primary Care Physician, PCP)。在需要时,必须由您的家庭医生将您转诊到保险公司指定网络内的专科医生,这样确保降低医疗费用。如果您在POS的网络内就医,您个人支付的医疗费用比例较低,保险公司会承担大部分的费用。与HMO不同的是,POS的会员也可以自己直接到POS网络外的专科医生诊所就诊。在这种情况下,POS保险公司也会报销您的部分医疗费用,但病人需要自己支付的自付款(Deductible)和共同付款(Co-Pay)部分相对较高。所以,POS具有HMO的较低保险费的优势,但也给了会员更多自主就医的选择。

  小贴士:

  即便是同一家保险公司,每个计划中的医生名单都并不相同,且实际运作模式也会略有不同,如果有特殊需求,建议详细咨询保险公司。

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