从美国医生培养和训练看美国高等教育的淘汰制度

引子
　　
　　美国住院医生的培训从七月到第二年的6月。到了每年的12月，科室会开会讨论住院医生的表现，对表现差强人意的住院医生更是重点讨论，以决定他/她能否获得下一年的合同，留下来继续接受训练。大多数主治医生对一位来自伊朗的住院医生不满意，主任问道，大家说了那么多，问题是，我们应不应该让他留下来。大家彼此相看，没有人愿意回答这个问题。主任说，这样吧，我们投票来决定他的命运。投票的结果是，绝大多数人投了反对票。主任把决定通知他，让他有六个月的时间来寻找另一个训练单位。听到这个坏消息，他难过极了，他求主任再给他机会，求主治医生帮他说好话，同时他开始四处散发履历表。

　　从大学到医学院
　　
　　美国医生要读四年普通大学，再读4年医学院而获得博士学位。大学生可以毕业于任何专业，但是一定要有数学，化学，有机化学，物理和生物学等必修课的学分才有资格来考医学院。一般来讲四年大学需要120个学分才能毕业，如果你学的是英语专业，这专业不需要学习前面所提到的课程，为了能拿到英语学位又有资格考医学院，你得在四年内完成120个英语专业学分之余再修上述必修课的课程，毕业时就有130多个学分了。化学和生物学专业一般含有医学院所需要的课程，所以有志考医学院的学生大多选择这些专业。
　　大学成绩的计算方式如下：A- 4分，B-3分，C-2分，D-1分，F-0分来计算。学生某学期拿了英语3个学分，得了A；数学4个学分，得了A；化学4个学分，得了C。平均成绩就是（3x4+4x4+4x2）/11=3.27。一般来讲，好的成绩是3.7以上，也就是说绝大多数科目的成绩是A，少数科目是B；中等成绩是3以上，3以下就是低成绩了。大多数医学院学生的大学成绩都在3.7以上。除了平均总成绩外，医学院还要看数学化学等必修课的成绩。例如一位英语系毕业生的成绩是 3.7，而必修课的平均成绩是3分，显然这位学生英语课程的成绩很好，把整个平均成绩拉高了。医学院的招生部会小心地全面衡量这个学生在科学方面的学习能力。
　　大学毕业后，学生要考一个医学院入学考试，所以大学平均成绩和入学考试成绩就是申请人的硬件。其他方面的条件包括了工作经验，来自各方（工作的老板，学校的教授等）推荐信，义工，种族等等。

　　人人都说医学院难考，每年申请人和被录取者的比例在数十到100比1。一般学士的工资在4-5万左右，医生的最低收入在年薪10万以上，少数能挣50万甚至100万。目前婴儿潮人群正迈入60岁，他们对于医疗的依赖随着年龄的增长而增加，所以医生的工作机会和工资都会比较保障，再加上老百姓对医生非常尊重，这些都是许多人愿意当医生的原因。
　　究竟医学院有多难考？下面用一些例子来谈一下。
　　某年波士顿大学的医学预科有72人毕业，只有2人考上医学院。这个专业大概没有严格的淘汰制度淘汰学生，导致录取率如此低。
　　许多大学有非常严格的淘汰制度，例如一间大学医学预科的广告宣称90%以上的毕业生能进医学院，不过入学的新生在四年中不断被淘汰，毕业时人数寥寥无几。换句话说，考不上医学院的人早就被淘汰掉了，由此换取极高的录取率。
　　来自Johns Hopkins University的医生说，在上有机化学时，许多学生跟不上，只好取消课程（drop the course）。我惊讶道，如此名牌大学的学生会读不了有机化学吗？她说，你想考医学院，这种科目的成绩得B以上，勉强读个及格，考医学院无望，还会拉低整个学习成绩，毫无价值。不如选读自己强项的专业，成绩好，将来进一步的硕士博士学习都容易些。对必修课成绩不理想的学生，学院的顾问也会毫不客气的叫你放弃当医生的梦。据我所知，耶鲁，哈佛等名牌大学都是采取类似的淘汰机制，这些名牌大学的学生也不笨，没有希望又劳民伤财的事是不愿意干的。况且，条条大路通罗马，这些学生整体素质相当好，不当医生还是有很多前途美好的工作等着他们干。

李医生幼年随家人移民到美国，以第一名的成绩高中毕业，高考成绩属于高分，但不算顶尖的成绩，他在高中参加各种社会活动，包括曾任学生会会长，高中毕业后被史丹福大学录取。他的哥哥也是高中毕业第一名，但由于在高中时期很少参加社会活动，未被史丹福录取。李医生在三年内获得学士学位，成绩约3.68。他说，在大学里，除了学习外，我就去玩，懒得参加别的活动。像我这种东方人孩子，大学成绩较好，医学院入学考试成绩较好，在东方人中实在是普通得很，想进医学院难得很。为了增加竞争力，他花了一年时间完成社会学硕士学位，勉强考上一间普通医学院。他的哥哥痛定思痛，成绩好之余积极参加大学的各种活动，考上了比李医生更好的医学院。
　　医学院的入学考试成绩也是很重要的，故此补习班盛行。这种补习班收费昂贵，为了提高成绩，很多学生仍一掷千金，但求成绩理想。
　　大学毕业后未被医学院录取的人只好一边工作一边复习考试和继续申请。通常他们到与医学有关的实验室或医院工作参与研究工作，和医生博士们共同发表论文。如果他们的工作表现良好，在某篇论文的众多作者们中占一个位置，实验室的博士领导为他们写封漂亮的介绍信。他们以自己的工作表现证明自己的成熟和能力，这样，即使他们的学习成绩差一点，工作经验和表现能让招生处的官员对他们另眼相看。

　　有些美国大学毕业生屡考屡败，还是不肯放弃医生梦，他们还有一条路，到加纳比海的岛国或南美国家的医学院来获得学位，再回美国参加美国医生执照考试。这些医学院的学生来源就是“落第”的美国人，这些美国人给这国家/医学院带来了美金收入。所以医学院的教学目的就是让学生考上美国的医生考试。由于这些医学院的入学条件低，学生素质相对较低，为了保证毕业生能成为美国医生，学校把那些没有希望的学生淘汰掉。一位来自这类医学院的医生告诉我，他入学时有180余人，毕业只有30余人。另一位告诉我，入学时有230 人，毕业时170余人，这间大学的毕业率大概算是高的。
　　医学院学习每年平均的费用达每年3万-5万，公立医学院的费用要低得多，竞争更激烈。除了少数有钱学生的家庭能付如此昂贵的费用，大多数学生是靠贷款来过日子。很多医学毕业生的贷款高达10万-20万，毕业后来还也要花相当长的时间。即使进了医学院，并不等于你就能够毕业。我所知道的某些医学院四年的淘汰率达10%。某些医学院规定，学生读完头两年的基础课就要参加全国医生执照基础课统考（USMLE Step 1），考不过的不能读第三年。那些考试不及格者得停学来考试，直到及格后才能回学校读第三年。第四年学生要参加全国医生执照临床课统考（USMLE Step 2），考试不及格者不能获得博士毕业文凭。只好呆在家里复习考试直到及格才能正式毕业。在这种制度下，那些无法通过统考的学生被淘汰掉了。

关系学
　　
　　如果说大学成绩和医学院入学考试成绩是硬件的话，那么申请人的推荐信和工作经验就是软件。许多人找教授或主任帮忙，那么如何能获得好的介绍信就得看你和各种人的关系了。
　　一谈关系学，很多人会想到阿谀奉承，拍马屁，几乎和卑鄙无耻划上等号，一定是坏事，其实事情并不那么简单。在大学府里当教授主任的都是博士级的人物，见闻识广，你跑到某教授面前说：“你真是伟大光荣正确的教授。”他瞪大眼睛看着你，不知你想说什么？除非你事先把这教授的履历表给背了，他写的著作和发表的论文都读了，能用具体的事实说明你的观点，最好能和教授讨论其著作或论文的内容或观点，否则的话，你的马屁一定拍到马蹄上。教授们水平高，三言两语就可以试出你的水平，不是那么好阿谀奉承的。不过，你有本事和教授讨论他的论文，你的知识水平和准备工作都是一流的，这么努力而认真地对待每一件事情，加上硬件又好的话，还有什么高等学府你进不了呢？
　　看电影，美国人在酒席上拿着个酒杯游来游去找人攀谈，觉得怪怪的。其实这是表现自己的机会，也是拉关系的机会。即使是讲天气，讲旅游，也要懂得如何去聊。举个例子，我的同事去过中国，他们和我谈起中国之旅时，一位同事说：以前报道说中国如何贫穷，*** 如何差，但中国给我的印象则完全不同。中国人看来生活得不错，衣衫整洁，脸带笑容，很开朗的样子，没有受压迫，心情压抑的感觉。另一位同事说，五星级酒店美轮美奂，但是我也到小巷看了看，可以看到一些贫穷的迹象，但是我没有见到面黄肌瘦，营养不良的中国人，我想中国有贫穷的一面，但是衣食住行还是过得去的。再一位同事谈起他们在中国发生的趣事，大家哈哈逗笑。他们的谈话简单但是很有水平的。第一，他们知道我是中国人，他们不会在我面前说中国的坏话。这是一个基本的原则，你不能在某国人面前说某国的坏话。纽约人来自世界各地，他们因为不满自己国家的政治制度或生活方式移民到美国。但是他们还是对自己的国家有感情，不能容忍别人来诋毁自己的国家。第二，他们的话语表明了他们平时有看书，对中国有了解。他们到中国后，用心地去看，对照自己已有的知识，细心地想，究竟中国是一个什么样的国家和有什么样的人民？最后他们通过书本知识，实地观察，对照分析得出结论。第三，也许他们的结论不止上面提到的这些，但是他们对我这个中国人就只说中国的好话，或只是非常客观地指出事实，基本是不说负面的话语，他们不会得罪我这个微不足道的中国人。这样他们避免得罪任何人，也不谈意识形态方面的题材，更不会在宴席上演出一场中美大战。
　　语言是人类进化过程的一个重要环节，在合适的场合应用合适的语言是一个学问。有的人神憎鬼厌，一开口就得罪人，这种人如何和同事在工作中交流配合？除非这人是天才，诺贝尔奖的获得者，否则这种人的提升是很难的。学会聊天绝对是有利于自己的工作，也是学校教学的内容之一。
　　美国人进学校，找工作都离不开推荐信，他们要想办法让别人喜欢自己，所以他们为人处世还是很圆滑的。那些不懂得如何处世的人往往制造很多麻烦，给自己和单位带来困扰。[pagesplitxx]

　　从医学院到住院医生培训
　　
　　关公过五关斩六将的故事流传千年，医学院学生从中学到医学院毕业大概是过十关斩十二将，步步艰辛，可以说是踩着失败者的肩膀上，终于他们毕业了。
　　大学的毕业典礼叫做“Commencement”，Commencement的原意是开始，开端。在我的心目中，大学毕业是“革命已经成功，同志无须努力”，怎么能叫做“开始”呢？当我参加某大学的Commencement时，听着各位发言人的话语，突然感到悲哀。我总觉得读书很辛苦，期望着毕业的那一天，再也不用读书，再也不用承受考试的压力啦！毕业的那天我就是解放的一天，挣钱享受人生啦！谁会想到那是人生的Commencement，岂不是等于告诉我说人生的压力还在后头呢！
　　是的，医学院学生毕业的那天也是医生生涯的开始。
　　医学院的第三和第四年是在医院中的各科轮转中度过的。第四学年的开始，学生开始申请住院医生的专业和位置。
　　我问过许多医学生，他们为什么要当医生？绝大多数的回答都是和医生的收入和社会地位有关，我从来没有听过“当医生是为了解除人类病痛，救死扶伤”这么伟大的回答，同样，医学生在选择专科时往往考虑到该专业的工作性质和收入。在电影电视中医生似乎只有外科和内科两种，在各类专业中，医学生心中比较吃香的是皮肤科，原因是皮肤科的医生收入高，不用值夜班和应付紧急病重的病人。
　　大多数女性选择内科和儿科，工作时间比较固定，有利于照顾家庭；外科仍是男性的天下，常年随身带着传呼机，就算正在和家人吃团年饭，一被呼叫，拔腿就往医院跑。救死扶伤确实够英雄，可不能算是好丈夫好父亲。说起来好笑，传呼机在中国已经消失了，而在美国这个国度里，医生们仍然带着传呼机，也够落后了吧！普通外科的工资比内科高，工作时间长，压力大，男性医生的妻子们基本不外出工作，把家庭大小事物全揽了，让丈夫们能全心全意地工作。少数女性因为爱好外科，选择外科成为自己的终身职业，可是愿意做妻子的坚强后盾，把家务全揽的男人可是稀有动物，很多女外科医生不是婚姻触礁就是终身不嫁，这代价还是满沉重的。
　　而其他不同专科的吃香程度要根据当年各科的行情。1996 年美国开始大规模地进行“管理性的医疗照顾（management care）”，保险公司开始对各种治疗方法，包括手术治疗加以限制，一时间手术量下降，麻醉住院医生完成培训后无法找到主治医生的工作，结果那一年，除了少数喜爱麻醉工作的医学毕业生愿意当麻醉住院医生外，绝大多数麻醉培训单位无法找到足够的医学毕业生加以培训，麻醉住院医生的人数巨减。近几年，麻醉科的收入大增，这一小科成了医学毕业生所爱，竞争激烈，只有优秀的学生才能进麻醉科。
　　小时所受的教育，似乎得有崇高的思想才能做伟大的工作。在这种教育下，老师是“培育祖国幼苗”的伟大园丁，***是“惩恶锄奸”的英雄，医生是“悬壶济世”的白衣天使。当这些职业中出了少数败类，惊叫声，漫骂声铺天盖地。美国的这些职业和其他职业一样，是一份工作，家庭收入的来源。尽管人们基于各种原因选择这些职业，工作起来仍然一丝不苟，兢兢业业的，很有责任心很负责的，具有非常强烈的职业道德及专业精神。例如，9/11事件中，许多医生从家里跑回我们医院来帮忙，其中包括两位麻醉师，一位已退休，一位则已病休。许多已下班的***和消防员主动回到单位和同事们赶赴世界贸易中心现场参与救援工作而成为这场灾难的受害者。

美国的住院医生制度已进行了近百年。过去住院医生一般工作80-120小时/星期，连续工作24-36小时不是什么稀罕事，还要利用空余时间读书应付考试。老一辈的医生解释这种训练方式的理由是，病人的病情发展是24小时/天，训练期间一天只工作8个小时如何能了解疾病的发展和变化，观察疾病的全过程。这样的工作量当然是人人怨声载道，但是怨你可以尽管怨，做还是得做。一天，一位外科住院医生在36小时内只歇了两个小时，刚做完一个手术，已是傍晚时分。病人还没离开手术室，她就接到消息，还得去做另一个紧急心脏手术，她马上哭了起来。哭完以后，她又干了个通宵。大概几年前，有一位医生连续工作36小时的时候，因疲劳过度造成医疗事故以至病人死亡。纽约州才立了法，规定住院医生每星期工作不超过80小时，连续工作不得超过24小时。实际上这个法律，并没有被各个培训单位严格执行。请注意，尽管住院医生是这个法律的受益者之一，这个法律的本质是保障病人利益，为病人的安全着想，并不是为了保护住院医生。

　　医学院的第3年和第4年，医学院学生基本是在医院度过的。他们亲眼看到住院医生和主治医生的工作情况，思想上对住院医生的艰苦工作早有准备。即使他们有思想准备，有极少数的住院医生还是受不了这种艰苦的生活，叫苦连天，常常不能完成工作量。对这些住院医生，如果是疾病造成的，科室会允许他们看病，治病，休息，直到身体健康再回来工作。对于精神压力所造成的忧郁或焦虑症，科室会建议他们看心理学家，获得心理咨询或药物治疗。不过，治病，休息所花去的时间还是得补回来才能够完成培训。他们回来后工作量不变，工作要求不降，还是这么艰苦。说白了，你想当医生，要吗你有足够的体力和意志来承受其工作量和精神压力，要吗你就别干了。培训单位不会因为少数人而降低其培训水准。如果你觉得你无法忍受这样的训练，或者你的表现仍然差强人意，科室会忠告你该转行了，也许这个行业是不适合你的。如果你能接受这个忠告，科室会尽量帮助你转行，例如提供合理的建议和信息，为你写介绍信，打电话（这可不是走后门）。美国人在这些方面似乎比较看得开，我知道有极少数的美国医学院毕业生放弃了医生这个行业，到银行，华尔街，药厂任职。也有人转行做时装设计，有人到大学里担任生理，病理，解剖等课程的合同教师。他们的收入也许比医生多，也许比医生少，有一点可以肯定的是，那是他们力所能及的工作。

　　从临床业务来讲，美国的医生只有两级，住院医生和主治医生。住院医生是在主治的指导下给病人提供医疗服务，主治医生对病人治疗付全部责任。各科主任是行政职位，负责管理工作。主治医生是能独立处理医疗状况的负责人，可以说，在处理病人上，他们是顶天立地的“英雄”。可是，英雄好当吗？举例来说，大多数的急诊室只有一个急诊医生值班。半夜你做出了阑尾炎的诊断，病人要做手术。你打电话把住在家里的外科医生吵醒，报告病情，再把他从被窝里抓出来开车到医院。再举一个例子，内科医生在办公室看胸口痛的病人，如果诊断是心肌梗死，你要叫救护车把病人送到急诊室，还要联系心脏科医生报告病情，使病人得到迅速正确的治疗。可是，正如医生们常常抱怨的，病人往往不按照医学教科书来生病，许多病人的临床症状和体检不典型，医生们就得用经验甚至第六感来做判断，这就是医生们所说的，“医学是技术，也是艺术。”技术还可以教，艺术就要凭个人悟性了。上述阑尾炎的例子，如果急诊室医生的诊断是正确的，外科医生只好去做这手术。如果错了，外科医生只好开车回家。可是一个晚上就这么给折腾没了，第二天他还得上班，他心里不高兴，骂骂咧咧的，难听死了。下一次遇到这种情形，你打电话之前就会承受很大的心理压力，不打这电话，延误病程你要负责。同样，以胸痛为主述来看病的病人并非少见，你不可能把每个胸口痛的病人往急诊室送，同时你也不能误诊心肌梗死的病人，那可是性命交关。麻醉值班主治的责任重大，从700克重的不足月新生儿到一百岁的老人，从颅脑手术到脚尖病变，外科要做什么手术，你就得做相应的麻醉处理。所有这些工作和挑战都是压力，有些医生水平不太行，或者性格是属于优柔寡断的类型，遇到实际情况倍感压力，战战兢兢的。所以有的医生完成住院医生培训后会选择容易的工作来做。例如有的外科医生，永远只做手术中的第一助手而不愿成为主刀，这样工资会低些，压力也少得多，而且对病人也有好处。
　　主治医生是能独立处理医疗状况的负责人，性格坚强的人会很享受这工作中的挑战和正确处理后带来的成功感。大多数医生还是希望成为独当一面的主治医生，也是住院医生培训的主要目的。

住院医生训练中的问题和淘汰
　　
　　只有大学毕业生的尖子才能考进医学院，进了医学院并不能保证你能毕业。如果你不能忍受艰苦的学习生涯，你会被淘汰掉。按理说，经过大浪淘沙似的筛选，医学院的毕业生应该是闪闪发光的金子了吧？如此淘汰制度选拔出来的人才是“千里挑一”，应该是“人中龙风”，事实上，我们在培训住院医生时仍然遇到不少问题。有时我也是百思不解。下面用有些实例来说明问题。
　　Dr. S 是高瘦的白人女子，她很努力但不很聪明。大学毕业后考不上医学院，只好一边工作一边继续考入学试。多次的重复考试提高了她的成绩，再加上她的工作经验，好不容易上了一间比较差的医学院。她很神经质，总是显得慌慌张张，神色紧张，忙碌不堪的样子。她的考试成绩不好，临床操作不好，科室几次想淘汰她，她只好到处做游说（lobby）工作，向各主治医生表示她会不断改善工作表现。就是这样，她的处理一拖又拖，等到快毕业时来淘汰她实在是于心不忍，只好让她多干半年，多训练一些时间。实际上，她的工作没有任何改善。有些工作是教不来的，她没有灵性，再教也是白搭。只希望她有自知之明，找一份容易的工作，减少伤害病人的可能性。

    Dr. Kent 是相貌端正，略显肥胖的白人，他和辛医生一样，大学后没考上医学院，他又试了几年，还是失败了，只好到加纳比海的医学院学习医学。他表现懒惰，夸夸其谈，临床又不行。举个例子，一天他在做颅脑手术麻醉，血压有点下降，他只是看了一下，静脉推注少量升压药，血压回复正常。不一会，血压又下降了，他又给一些升压药。我问他，血压下降的原因是什么，他面不改色地回答，我不知道。我说病人有出血吗？答曰，我不知道。我说，把你的屁股和凳子分离开来（get your butt off the chair），看一看血压下降的病因。他很不情愿地，懒洋洋地站起来，仍没有认真查看病因。我在手术室转了一圈就找到的病因，再问他，他张口结舌答不出来。这种人，如何能成为一个好医生？当然他和其他医生一起工作时，大小差错不断，我们中断了他的合同。他在家呆了一年，终于找到另一个培训单位接受他。在申请行医执照时他隐瞒了一些事实，只获得有限制的行医执照，在某医院当主治医生。他大概应该终身小心翼翼地工作，不离开那医院。因为当他重找工作的时候，他的新雇主医院是会向我们科室要推荐信的，这推荐信上是不会有什么好话的。

我是做麻醉的，是带教的主治医生，现正忙于看教科书，要给住院医生上课。
　　有朋友问起在美国行医的问题。只有你是美国承认的中国正式医学院的学士毕业生，你就可以考USMLE。Step 1是基础，Step 2 是临床。两科及格后要到美国考临床操作，及格后就可以申请住院医生位置，这个过程中你又要到美国的不同医院面试。所以，如果你在中国的话，这是一件很费时间和精力金钱的事。
　　我只是想向大家介绍在美国当医生的一些情况，和大家交流在不同国度行医的经验和体会。并非鼓励大家来美行医，美国不是天堂，当医生也是有苦有乐，我的工作也是相当辛苦和压力很大的。写些东西和大家聊聊天而已。